Rubéola e Toxoplasmose na Gravidez
Rubéola

Breves noções virológicas e clínicas

Até finais do século XIX, a rubéola não se distinguia doutras infecções exantemáticas, como o sarampo ou a escarlatina. Considerada durante muitos anos uma doença clinicamente pouco grave e de contágio moderado, começou, porém, a emergir como potencialmente perigosa quando em 1961 se reconheceu a ligação entre a rubéola materna e certas patologias congénitas.
O vírus da rubéola (Rubella virus) foi isolado pela primeira vez em 1962 e é actualmente considerado um Rubivirus. Propaga-se através de gotículas das secreções respiratórias dos doentes infectados, que embora sendo mais contagiantes na altura do aparecimento da erupção («rash»), podem transmitir o vírus durante alguns dias nos períodos antes e depois desse aparecimento.
A incidência de casos clínicos de rubéola é mais alta na primavera e as crianças normalmente apresentam sintomas mais moderados que os adultos. O feto, porém, pode ficar com gravíssimas sequelas se contrair a doença nomeadamente durante os três primeiros meses de gestação.
A rubéola pós-natal tem um período de incubação de 13 a 20 dias e na ausência de gravidez tem diminuta importância clínica. Complicações como artrites, situações hemorrágicas, encefalite ou hepatite moderada são uma eventualidade rara.
A rubéola congénita pode acarretar morte do feto, parto prematuro ou um cortejo de lesões tanto mais graves quanto mais cedo na gestação for infectado o feto.
Entre uma miríade de sequelas, as manifestações mais comuns são cegueira, cataratas ou glaucoma, doença cardíaca congénita e atraso mental.
A incidência de rubéola congénita numa dada população é variável, pois depende do número de pessoas susceptíveis, da disseminação do vírus na comunidade e, mais recentemente, de programas de vacinação. Com adequadas medidas de prevenção, a rubéola congénita baixou ultimamente nos Estados Unidos para uma média de 10 casos por ano.

Diagnóstico laboratorial

Na Fig. 1 representa-se esquematicamente a cinética da resposta sorológica no decurso da infecção pelo vírus da rubéola.


Fig. 1 - Cinética dos anticorpos no decurso de infecção pelo vírus da rubéola

A soroconversão inicia-se já entre o 1º e o 3º dia após surgir a erupção com o aparecimento no sangue periférico de anticorpos IgM específicos. O seu nível sobe até à 3ª semana, começando depois a diminuir progressivamente para desaparecer por volta do 2º mês. A presença de IgM traduz primo-infecção recente, contudo, poderá também observar-se por um período breve e em níveis baixos durante uma re-infecção.
Embora raramente, é possível observarem-se falsas positividades de IgM em casos de infecção por outros vírus, como CMV, parvovírus, EBV. A utilização de novas tecnologias laboratoriais e de reagentes mais específicos (antigénios recombinantes) tem permitido reduzir essa possibilidade.
Poucos dias após o aparecimento das IgM, começam a detectar-se no soro as IgG anti-Rubella virus, que atingem o seu nível mais alto 2 a 3 meses após a erupção. Descem depois lentamente até um valor residual que se mantém durante bastantes anos. A presença tardia de IgG traduz imunidade natural ou adquirida após vacinação.
Se houver re-infecção, o teor de IgG aumenta acentuadamente durante um período transitório.

Vacinação

Desde 1969 que se utiliza uma vacina com vírus vivo atenuado, sobretudo para prevenção da rubéola congénita. As vacinas actualmente disponíveis conferem um grau de soroconversão de 95%, contudo, os títulos de anticorpos que originam são normalmente mais baixos que os determinados pela doença natural. A vacina pode causar viremia, cujas principais manifestações são febre, adenopatias, artrites e artralgias.
A vacinação está indicada na imunização de mulheres na idade fértil que não estão grávidas, em crianças e em pessoal hospitalar. Nalguns países, efectua-se sistematicamente nas raparigas ao atingir a puberdade. Embora o risco de rubéola congénita após vacinação tenha sido praticamente nulo, é aconselhável não engravidar pelo menos durante 3 meses após a administração da vacina.

Seguimento sorológico da rubéola na mulher grávida

Nos quadros I e II está esquematizada a interpretação dos resultados sorológicos na rubéola, respectivamente para o despiste pré-natal e em casos suspeitos de contágio ou já com evidentes sinais clínicos. Indicam-se também prazos para repetição das observações.


Quadro I - Despiste pré-natal


Quadro II - Suspeita de contágio ou sinais clínicos

RUBÉOLA

Interpretação dos resultados laboratoriais obtidos pelo método de ELISA

IgG (KUI/L)
< 10 - negativo
10 a 15 - duvidoso
> 15 - positivo
IgM (index)
< 0.90 - negativo
0.90 a 1.10 - duvidoso
> 1.10 - positivo


Toxoplasmose

Breves noções de parasitologia e epidemiologia

O Toxoplasma gondii é um protozoário que parasita células dos mais variados tecidos. Na maioria dos indivíduos imunocompetentes o T. gondii causa uma infecção assintomática, mas pode também provocar uma doença, a toxoplasmose. Com distribuição generalizada no mundo animal, no nosso meio o T. gondii tem no gato o seu reservatório natural. Porque mantém a nível do epitélio intestinal o ciclo sexual do parasita, o gato é o seu hospedeiro definitivo, comportando-se outros animais como hospedeiros secundários.
O T. gondii pode apresentar-se sob três formas evolutivas: o oocisto, que é o produto do ciclo sexual no intestino delgado do gato e só se torna infectante após esporulação e excreção no meio ambiente; o trofozoito, uma forma invasiva que aparece durante a infecção aguda e infecta através do sangue e da linfa praticamente todas as células dos mamíferos; e, finalmente, os cistos teciduais, contendo milhares de trofozoitos. Os cistos podem, durante a fase crónica ou latente da infecção, persistir nos mais variados tecidos, predominando, contudo, nos músculos, miocárdio e cérebro.
A via oral é a mais frequente para a transmissão do parasita, que se encontra sobretudo em carnes que contêm cistos teciduais, nomeadamente as de carneiro, de porco e, em menor grau, de bovídeos. Pode encontrar-se ainda no leite de cabra, nos ovos e em vegetais ou outros alimentos contaminados com oocistos. Como estes não resistem a temperaturas superiores a 61ºC durante 4 minutos, é através dos alimentos crus que se transmitem mais facilmente. Insectos coprofágicos como moscas e baratas podem transportar o Toxoplasma para os alimentos.
Após a ingestão de cistos, os trofozoitos vão ser libertados no tracto gastro-intestinal e multiplicar-se dentro das células mucosas. Por rotura de algumas dessas células, vão por via linfática e sanguínea infectar praticamente todos os tecidos e órgãos.
A transmissão entre indivíduos da espécie humana só está comprovada na passagem da mãe para o feto através da placenta. A imunidade materna geralmente protege contra a infecção intra-uterina e por isso a toxoplasmose congénita resulta da mãe ter sido infectada pela primeira vez durante a gestação.
Em Portugal, a soroprevalência em mulheres na idade reprodutiva é actualmente superior a 50 por cento.

Manifestações clínicas

No indivíduo imunocompetente, a toxoplasmose pode evoluir assintomaticamente ou com alguns sintomas gerais como fadiga, dores musculares e, por vezes, linfodenopatias, nomeadamente cervicais. A presença destas implica o diagnóstico diferencial com outras patologias, entre as quais linfomas, mononucleose infecciosa e tuberculose.
No indivíduo imunodeficiente, caso da SIDA ou de transplantados submetidos a tratamento imunodepressor, a toxoplasmose apresenta maior gravidade, nomeadamente quando atinge órgãos importantes como o cérebro (encefalite), os pulmões (pneumonite) e o olho (corioretinite). É também em portadores de imunodeficiência que a reactivação da toxoplasmose ocorre mais frequentemente e com sintomatologia mais grave.

Resposta imunológica

A infecção pelo T. gondii provoca no indivíduo saudável rápida resposta humoral e celular. A primeira consiste na produção de imunoglobulinas específicas dos tipos IgM, IgG, IgA e IgE. As IgG na presença do complemento lisam trofozoitos extra-celulares e os organismos opsonizados ficam susceptíveis à ingestão pelos fagócitos mononucleares.
A resposta celular consiste na activação de linfócitos T. A interleucina 2 (IL-2) e o interferon gamma (IFN-g) segregados por linfócitos CD4+, sensibilizados durante a infecção, são elementos imprescindíveis para uma resposta eficaz ao T. gondii.


Fig. 2 - Evolução das IgM e IgG após a contaminação pelo T. gondii

Diagnóstico Laboratorial

Embora o diagnóstico de toxoplasmose, nomeadamente na fase aguda, possa ser feito com a demonstração da presença do parasita no sangue e outros fluídos ou em cortes de tecidos do doente, utilizam-se mais geralmente para esse fim testes sorológicos baseados na pesquisa de anticorpos específicos. Na Fig. 2 representa-se graficamente a cinética da formação de imunoglobulinas M (IgM) e G (IgG) após a contaminação pelo T. gondii.
A produção de IgM aparece nos primeiros dias, aumenta nos dois meses seguintes, diminui de seguida progressivamente e acaba por desaparecer muitas vezes só após um ano ou mais. As IgG habitualmente aparecem dentro de 1-2 semanas após a infecção e atingem o seu pico entre o primeiro e o segundo mês. Decrescem a seguir com ritmo variável e normalmente persistem com valores mais baixos durante toda a vida. A sua presença confere imunidade.
No caso da toxoplasmose, a palavra imunidade, vulgarmente utilizada na interpretação clínica dos resultados laboratoriais, não é sobreponível à imunidade descrita para outras doenças infecciosas, como a rubéola, na medida em que o agente infectante permanece cronicamente no organismo sob a forma de cistos.

Toxoplasmose na gravidez

A infecção pelo T. gondii durante a gravidez pode passar através da placenta para o feto. A probabilidade de aquisição de toxoplasmose congénita aumenta com o avançar da gestação, mas a gravidade de lesões no feto é mais elevada quando a infecção é adquirida durante o primeiro trimestre. O tratamento da mãe grávida e do filho durante os dois primeiros anos de vida atenua a intensidade das lesões congénitas.
Não há acordo generalizado sobre o despiste pré-natal da toxoplasmose em todas as mulheres e, por isso, a pesquisa sorológica é, por via de regra, só efectuada já durante a gravidez. A forma aguda pode aparecer na proporção de 1 a 5 casos em cada 100 mulheres grávidas, sendo o risco de infecção fetal, em média, de 50 por cento.
A presença na grávida de IgG na ausência de IgM indica infecção crónica e diminuto risco de toxoplasmose congénita. A presença de IgM verifica-se na infecção recente, mas deve, porém, levar-se em linha de conta que a IgM pode persistir por mais de um ano. Daí que a pesquisa de infecção aguda na grávida implique uma observação sorológica espaçada (Quadro II), o recurso a testes complementares (por exemplo, IgA e IgE) e até a demonstração de infecção do feto quer no sangue do cordão umbilical quer no líquido amniótico por técnicas de biologia molecular (por exemplo, PCR).
Para procurar estabelecer com mais precisão a data de contaminação pelo T. gondii, utiliza-se recentemente a determinação da avidez das IgG específicas. Este teste baseia-se no princípio de que a avidez ou afinidade funcional dos anticorpos adquiridos após infecção, em relação ao antigénio, aumenta progressivamente com o passar do tempo. A afinidade funcional, neste caso, é avaliada pela resistência da ligação antigénio/anticorpo a um agente dissociante como a ureia.
Com este teste podem-se distinguir os anticorpos de fraca avidez, produzidos durante a infecção recente, dos anticorpos com forte avidez, indicativos de infecção mais antiga. A presença destes últimos permite concluir que a infecção foi adquirida há mais de 4 meses.


Quadro II - Acompanhamento sorológico da Toxoplasmose em caso de gravidez

TOXOPLASMOSE

Interpretação dos resultados laboratoriais obtidos pelo método de ELISA

IgG (KUI/L)
< 4 - negativo
4 a 6 - duvidoso
> 6 - positivo
IgM (index)
< 0.9 - negativo
0.9 a 1.0 - duvidoso
> 1.0 - positivo

AGRADECIMENTO - Os gráficos e quadros apresentados foram baseados em trabalho original da bioMérieux.